关于落实《病案质控管理措施》的通知 400

关于落实《病案质控管理措施》的通知

各临床科室：

为了进一步加强对病案的质控管理，医务部质控办计划做好以下工作，希望能得到各临床科室的大力支持和配合，真正落到实处，提高我院病案质量的总体水平。

后附：《病案质控措施》及附件一、二

医务部质控办

2008.6

病案质控管理措施

病案的质控管理是医院质量管理的核心，可直接反映医院医疗技术水平现状，对提高医疗质量和质控管理水平有很重要的作用。另一方面，上级主管部门对我院病历的抽查成绩及排名将直接关系到我院下个周期的“三甲”评定。病案质控工作过程要求全流程控制，即自我控制（所有病案书写者）；监督控制（主治、主任医师的审查、修改、讲评；病案质控组对现岗病历的抽查、反馈）；终末控制（病案科质检医师检查、评价）。这三个环节互为一体，缺一不可，要使病案质量真正得到提高不是一个部门就能做到的，需要全部临床科室和临床医师的共同努力。

一、加强自我控制环节管理

1. 加强对所有病案书写者的培训工作。计划08年第三季度开展有关病案书写方面的培训2-3次。

2.总结检查中发现的缺陷，开展对缺陷问题的座谈，强化意识。

3.明确各级医师查房质量标准和对病案书写质量的责任（附件一）。

4.等待市卫生局中医处给出病历模板，并在此基础上，制定符合我院实际情况的《病历书写手册》。

二、强化监督控制环节管理

1.制定《科室现岗病历质量初查表》（附件二），规范主治（主诊）医师对病历的审查、修改。这样不仅能使这一工作得到强化管理，还可以将科室对病历的检查工作留下实际的工作记录，

2.继续对现岗病历的抽检、评判基础上，开展对主治（主诊）医师审查病历工作的检查，强化环节管理。

3.及时反馈病案质量控制检查中发现的问题，以便科室有针对性地进行整改。

三、提高终末控制环节管理

将终末病案质检结果及时总结，针对性地反馈给临床科室，以利于进一步整改。

医务部质控办

2008.6

附件一

临床各级医师查房质量标准和对病历书写质量负有的责任

为加强对病历质量的环节管理，提高病历的内涵质量，确保医疗安全，保护临床各级医师，现将临床各级医师查房质量标准和对病历书写质量负有的责任明确如下：

一、住院医师查房质量标准和对病历书写质量负有的责任

1.严格按照《三级医师查房制度》执行。对所分管的住院病人，每日早、晚至少各查房一次。对危重、抢救病人，应随时观察，并做好病程记录。新入院及手术后病人连续三天书写病程记录。

2.要将各病区制定的中、西医结合诊疗常规内容落实到实处。

3.病历记录字迹清楚、条理清晰，医学用语规范。锻炼综合分析能力和病历书写的基本技能，避免病程记录如流水帐。

4.对病历资料的准确性负责。在临床实践中注意提高病历规范化意识，严格按照病历书写标准，规范化书写病历认真如实地记录每一项内容。记录病人的症状、体征变化，化验检查及其它辅助检查结果的对比分析。新增、更改或停止医嘱要及时记录并说明理由。如实、详尽记录上级医师查房内容。

5.对病历资料的及时性负责，及时完成病历记录。入院记录24小时内完成。首次病程记录8小时内完成。抢救记录（包括抢救后死亡的临终记录）6小时内完成。手术记录24小时内完成。出院记录在病人出院当日完成。

6.对病历资料的真实性、完整性、可靠性负责。不得有遗漏或随意涂改，不得遗失住院病历内的任何资料。

二、主治医师（主诊）查房质量标准和对病历书写质量负有的责任

1.严格按照《三级医师查房制度》执行。主治医师每周对分管的病区进行查房，不应少于3次，而且要有固定日期。对危重病人要求每日巡视。遇有病情突发或意外情况要随请随到。每天下班前，应与该组主管住院医师（或值班住院医师）碰头，指示本组病人诊疗有关事宜，特别是病区危重病人的具体处理，以便其向夜班住院医师传达上级医师的指示。

2.病人入院48小时内完成第一次主治查房。纠正病历中的缺陷或错误，有阅改和签字，完成《科室现岗病历质量初查表》。

3.对病历的内涵质量负责，包括诊断的确立；诊断依据及鉴别诊断的分析；诊疗计划的制定；中、西医诊疗常规的落实等。

4.查房要有内容，避免只有指示没有分析的情况。对下级医师的指导作用要明显。要突出中医特色，以不断提高中医治疗率及中医参与率。

5对病历中间环节质量（现岗病历）负责。应了解每位住院医师书写病历的水平，随时检查住院医师书写的病历，包括病史的真实性；占有资料的完整性；各项检查、治疗的及时性等。指导住院医师修正病历并及时签字，切忌只签名不审阅。

三、主任医师查房质量标准和对病历书写质量负有的责任

1.严格按照《三级医师查房制度》执行。每周每病区至少安排一次，时间应固定。当主治医师提出请求时，要随时满足。

2.病人入院72小时内完成第一次主任查房。在查房前，应仔细参阅所查房选出的病例，预先翻阅有关文献资料，做好充分准备，以提高查房质量。

3.查房时注意随时检查病历的内涵质量，对住院医师书写的病历进行简要的分析和讲评，指出缺点和不足，达到讲评一个，教育一片的目的。包括诊断的检查、审修；诊断依据及鉴别诊断补充和修改或诊断导向；诊断治疗过程中需注意的问题

4.对下级医师的指导作用明确，随时考核下级医师，并解答下级医师提出的疑问。对下级医师反映的每个病人诊断、治疗过程中出现的问题负责。帮助临床医师提高诊断、分析的思维能力，提高病历内涵质量。

5.引经据典，突出中医特色，以不断提高中医治疗率及中医参与率。体现专业水平，介绍国内、外医学新进展，不断提高科内整体医疗技术水平。

6.抓病历形成过程中的内涵质量，掌握本科病历书写质量的水平，并使之不断改进和提高，避免出现乙级病历。

医务部质控办

2008.6

附件二 科室现岗病历质量初查表

（入院48小时内主治查房填写）

科别： 患者姓名： 住院号： 入院时间： 填写具体时间： 填写人签名：

项目	检查内容	合格标准		存在具体问题（无问题或已纠正划√）	改正时间
入院记录	完成时限	24小时内。
	一般项目	齐全，无缺项。
	主诉	1.简明扼要，符合规定。
		2.与现病史内容及第一诊断一致。
	现病史准确系统详细客观	1.准确记录发病日期、缓急、前驱症状及诱因。
		2.症状即伴随症状围绕重点并要求系统。
		3.按时间顺序详细记录诊疗经过（包括药名、用量、用法）及效果。
		4.客观记录，无主观分析。中医问诊内容用术语集中记录。
		5.非第一诊断但仍需治疗的其他疾病另起一段记录。
	既往史	1.既往疾病按发病顺序，不重复现病史内容。
		2.还包括传染病史、手术及外伤史、输血史、药敏史
	个人史、家族史、婚育史		确切、具体
	体格检查	1.按照顺序书写。神经系统检查写明做何神经反射。
		2.阳性体征及与本病有关的阴性体征无遗漏。
		3.主要专科情况重点突出，真实、详尽、系统。
		4.中医望闻切诊内容，另起一行，运用中医术语准确。
	辅助检查	注明检查时间及在外院检查的要注明检查机构名称。
	初步诊断	1.中医诊断规范，证型准确；
		2.西医诊断规范，按照主要疾病、并发症、伴随疾病的顺序。
	医师签名	住院医师签名端正清楚。
首次病程记录	完成时限	8小时内。日期、时间要准确、完整。
	病例特点	简要重点突出。包括流行病学情况、主诉、现病史摘要、查体、实验室检查
	四诊摘要	突出主证，中医术语准确。不遗漏辩证需要的四诊资料。
	诊断依据	西医对所列疾病有明确的诊断依据。
		中医即辨病辨证依据，围绕主证分析四诊资料，体现中医辨证思维，包括病因、病机、病位、病性等。
	鉴别诊断	包括中、西医两部分，应该规范。
	诊疗计划	1.护理级别、饮食类别。
		2.检查计划：明确要进行的常规的、必要的检查项目。
		3.西医治疗计划：简明治疗原则，药物名称、用量、给药途径等及可能施行的手术等。
		4.中药要写治则、方药、剂量、服法；针灸要写治则、穴位名（侧别）、手法、留针时间。理法方药要保持一致性。

注意：1.本初查表由主治医师在认真审核病历的基础上，填写后保存在现岗病历夹中，以备住院医师对照及病历抽查。患者出院时，由主治医师取出并保存留档，作为环节管理的工作记录。

2.“改正时间”一项由住院医师填写，是对上级医师提出问题的反馈。须注明改正具体时间。

天津中医药大学第二附属医院 医务部 院内公告 关于落实《病案质控管理措施》的通知

关于落实《病案质控管理措施》的通知 400

天津中医药大学第二附属医院医务部院内公告关于落实《病案质控管理措施》的通知